SMG LIFE
Encuestas
Datos del Titular
Ingreso de Solicitud para:
Tipo DNI
*
Seleccione...
DNI
LC
LE
CI/Doc Ext/PAS
N° DNI
*
Apellido:
*
Nombre:
*
Fecha de Nac.
*
Género
*
Seleccione...
Masculino
Femenino
Otro
Prefiero no decir
Número de Legajo:
Estado Civil:
*
Seleccione...
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión Civil
Unión Convivencial
CUIT/CUIL
Ingreso al Empleo
Domicilio:
*
Nro:
*
Piso:
Dpto:
Localidad:
*
CP:
*
Provincia:
*
Seleccione...
CABA
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Cod. Area:
(sin 0)
Tel. Part.:
(sin 11)
Cod. Area:
*
(sin 0)
Tel. Celular:
*
(sin 15)
Ocupación:
E-mail:
*
¿Es Jubilado?
NO
SI
Nacionalidad:
Argentino
Extranjero
País
Lugar de Nac.
Selección de coberturas / Designación de beneficiarios
(Haga click en el recuadro para designar beneficiarios)
Otros Seguros en vigencia
¿Tiene usted Seguros de Vida en esta u otra Compañia?
En caso afirmativo completar el cuado:
SI
NO
Nombre de la Compañia:
Capital Asegurado:
Póliza:
Nombre de la Compañía:
Capital Asegurado:
N° Póliza:
Nombre de la Compañía:
Capital Asegurado:
N° Póliza:
Nombre de la Compañía:
Capital Asegurado:
N° Póliza:
Nombre de la Compañía:
Capital Asegurado:
N° Póliza:
Guardar formulario
Enviar validación
EMAIL
Enviar código
La validación por SMS solo es posible de 8Hs. a 20Hs.
Ingrese el codigo de 6 dígitos que figura en el mensaje que ha llegado al celular del titular:
Validar código
Dibuje su firma acá
Descargar PDF
Imprimir PDF