Datos del Titular
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DNI
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La Pampa
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Mendoza
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Río Negro
Salta
San Juan
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Cod. Area:
Tel. Particular:
Cod. Area:
Tel. Celular:
E-mail:
¿Es Zurdo?
SI
NO
Nacionalidad:
Argentino
Extranjero
Selección de coberturas
Seguro de Vida Colectivo
CAPITAL UNIFORME - 2014
Póliza 5020-9930884-01
4 Sueldos.
CAPITAL ASEGURADO
Designación de beneficiarios del Titular / Asegurado
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Seguro de Vida Colectivo
CAPITAL MÚLTIPLE DE SUELDOS TITULAR - 2046
Póliza 5020-9930886-01
30 Sueldos.
CAPITAL ASEGURADO
Designación de beneficiarios del Titular / Asegurado
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Seguro de Vida Colectivo
CAPITAL MÚLTIPLE DE SUELDOS CÓNYUGE - 2044
Póliza 5020-9930886-01
30 Sueldos.
CAPITAL ASEGURADO
Datos del Cónyuge
Apellido:
Nombre:
Tipo DNI
DNI
LC
LE
N° DNI
Fecha de nac.
Sexo
M
F
Cod. Area:
Tel. Celular:
E-mail:
¿Es Zurdo?
SI
NO
Nacionalidad:
Argentino
Extranjero
Designación de beneficiarios del Cónyuge
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Seguro de Vida Colectivo
FAMILIAR - 2016
Póliza 5020-9930888-01
Capital Fijo.
CAPITAL ASEGURADO
Designación de beneficiarios
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Seguro Colectivo Accidentes Personales
TITULAR - 2072
Póliza 5020-9578928-01
$310.000.-
CAPITAL ASEGURADO
Designación de beneficiarios
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Datos del Cónyuge
Apellido:
Nombre:
Tipo DNI
DNI
LC
LE
N° DNI
Fecha de nac.
Sexo
M
F
Cod. Area:
Tel. Celular:
E-mail:
¿Es Zurdo?
SI
NO
Nacionalidad:
Argentino
Extranjero
Designación de beneficiarios del Cónyuge
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Seguro de Vida Colectivo Social Obligatorio
Ley 1567/74
Titular capital uniforme
Póliza 5000-0135508-01
Designación de beneficiarios
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Apellido:
Nombre:
Parentezco:
Cónyuge
Unión Civil
Hijo/a
Madre
Padre
Otro
Tipo y N° de Doc:
DNI
LC
LE
%
Nacimiento:
Declaración de salud*
DECLARACIÓN JURADA: Declaro que:
1 - Sufro o sufrí alguna de las siguientes dolencias o enfermedades y/o recibí tratamiento médico por las mismas:
Deficiencia de órganos, miembros o sentidos. Sistema cardiovascular, angina de pecho, arritmias o infartos. Hipertensión. Aparato respiratorio. Cáncer. Sistema nervioso, epilepsia o parálisis. Enfermedades en el aparato genital/urinario. Diabetes. Tiroides. Hepatitis B. Sida. Enfermedades psíquicas.
Titular:
SI
NO
Cónyuge:
SI
NO
Observaciones (completar en caso de contestar SI)
2 - Recibí indemnización por invalidez o estoy y/o he estado en tratamiento médico y/o internado en los últimos 3 años:
Titular:
SI
NO
Cónyuge:
SI
NO
Declaración jurada de salud:
¿Posee cobertura médica, como ser Obra Social o Medicina Prepaga?
Titular:
SI
NO
Cónyuge:
SI
NO
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